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中医内科学第7版pdf

浏览次数:2019-09-05   来源:本站原创
 

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  第一篇 绪 论 (一)内科学是临床医学的根本 内科学做为临床医学的根本学科,沉点阐述人体各个系统各类疾病的病因、发病机制、 临床表示、诊断、医治取防止。编纂 《内科学》做为医学教育的教材,其目标是指导医学生 正在已控制根本医学、临床前期学科学问的根本上,从理论实践、从书本临床,帮帮 他们控制为患者诊治疾病的现实本事。 临床医学按医疗办事的对象、疾病的特征、医治手段的分歧而划分为内科、外科、儿科、 妇产科、五官科等等。但无论是哪一科大夫用什么手段医治患者,其先决前提是做出准确的 诊断。而内科学讲授的焦点就是学生以患者的从诉为核心,通干预干与诊和体格查抄获取取 其从诉相关的根基材料,并对症下药地进行化验、影像学等辅帮查抄,然后分析各项成果, 颠末认实的辨别诊断,提出诊断和医治决策。从接触患者到考虑诊断的全过程有时需频频多 次,此中的每一环节都应贯穿大夫的逻辑思维和严密的阐发、沦证。显而易见,这一系列有 关临床疾病诊断的根基学问和根基技术,不只是内科大夫而是涉及临床学科的所有大夫都应 进修和控制的。 (二)内科学的进展 1.医学模式的转换 20 世纪后期,因为人类文明的高度前进和科学手艺的庞大成长,人 类的社会、糊口习惯和行为体例也随之发生变化。取此同时,人类的疾病谱也响应发生 了较着的变化。从 19 世纪成长起来的现代医学,对人类健康及疾病的认识从纯生物学的角 度去阐发,强调生物学要素及人体病理心理过程,着沉疾病的防治,构成了生物学医学 模式 (biomedical model )。这一医学模式忽略了心理、社会及等要素对人体的感化,而 恰好是这些要素对当今人类的健康和疾病有着十分主要的影响,亟待赐与脚够的注沉。仅举 一例即可见一斑,冠心病是风险人类健康的严沉疾病之一,从生物医学模式来看,它是冠状 动脉内的粥样斑块构成及其继发的斑块分裂、血栓构成等导致冠脉狭小或闭塞而呈现临床上 心绞痛及 (或)心肌梗死,以亡。虽然不竭有各类医治心绞痛药物问世,更有冠状动脉 内介入办法和搭桥手术医治,了不少冠心病患者。可是从总体来看,因为缺乏对发病因 素的无效节制,冠心病发病率逐年急骤升高,其、率也响应大幅添加,给人类和社 会形成了难以承受之沉负。因而,必需改变仅仅偏物学医治的医学模式,必需社会 泛博人群的注沉,从冠心病发病泉源抓起,改变不良的糊口体例,晚期干涉高血脂、高血压、 高血糖等导致冠心病发病的要素,如许才能变被动为自动使冠心病的发病率总体下降。 1998 年美国冠心病病死率较 1965 年下降 59 %,就是了这种生物-心理-社会医学模式 (bio-psycho-social medical model )。这一新的模式对医学提出了更高的要求。内科疾病的防 治不只是针对病因十分明白的,如传染、养分缺乏、理化病因所致疾病,还要愈加注沉心理、 社会和要素、糊口体例惹起的疾病;内科疾病医治的方针已不只是治愈某一个疾病,而 还要推进康复、削减残疾、提高糊口质量;对很多慢性内科疾病不该保守的针对某 器官系统的药物医治,而应同时注沉心理、糊口体例、社会要素等持久的防治办法。只要顺 应这一医学模式的改变,才能进一步提高内科疾病的防治程度。 2 .循证医学的成长循证医学 (evidence based medicine,EBM )是现代临床医学的主要 成长趋向。古代医学是纯粹的经验医学。19 世纪成长起来的现代医学曾经有领会剖、病理、 生化、药理等根本学科的支持,为临床诊断医治疾病供给了科学的根本。临床大夫面临各类 诊断医治问题,凡是是按照现有的根本医学学问,参照前辈及或本人的实践经验,自创查阅 相关文献的材料进行处置。对于某一种疾病,某种医治方式,其成果的黑白,没有客不雅的统 1 一评价尺度。总体来看仍然是经验医学的范围。跟着医学科学、临床风行病学的成长,发觉 了良多问题是经验医学所不成能处理的,例如高血压患者可能发生脑出血性卒中,该当注沉 高血压的医治,可是血压降到几多最为得当?对这一个问题,仅靠几个专家、几个单元难以 提出一个尺度。义如近年到临床药物学的敏捷成长,不竭有各类各样的新药问世,对新药疗 效的验证也不克不及是一家之见或几家之见。正在如许的布景下,上世纪 80 年代循证医学的概念 应运而生。EBM 沉点是正在临床研究中采用前瞻性随机双盲对照及多核心研究的方式,系统 地收集、拾掇大样本研究所获得的客不雅做为医疗决策的根本。目前国表里对较多的常见 病制定的诊疗指南,此中各类诊疗办法的保举均标明其级别和程度。某一诊疗办法,如 有多个大规模前瞻性双盲对照研究得出分歧性的结论,则程度最高,常列为强烈保举; 如尚无循证医学,仅为逻辑推理,已被临床实践接管的则级别程度为最低,常列为 专家共识或临床诊治参考。显而易见上述程度,跟着循证医学研究成果的累积是能够变 化的。也正由于如斯,临床诊疗指南也有需要正在实施必然的周期后更新再版。该当强调指出 的是循证医学研究的结论也好,指南的保举也好都只能是给临床大夫供给主要的参考根据, 它不克不及做为临床决策的独一根据,更不克不及因而轻忽临床大夫对于每一个具体患者认线 .内科各专业学科的成长 为了顺应临床上对疾病诊断愈加精确深切和医治手段敏捷 成长的需要,现代内科学的专业化、专科化是必然的趋向,对于推进临床科研、提高临床实 践程度大有裨益。如:近年来呈现的新的急性传染性呼吸系统疾病传染性型肺炎(SARS) 和人的风行,来势凶猛,风险极大。正在呼吸专科和相关学科的勤奋下,正在较短的时间 内确定了病原及路子,制定了无效的防治办法,使之很快获得节制。肺部实菌传染是呼 吸科大夫面对的又二新的挑和,多见于后接管抗药医治、肿瘤患者接管化疗、 过度利用抗细菌药物的患者,耽搁医治常可导亡。本病的防治沉点正在于对上述易患人群 严密监测,晚期诊断及时使用针对性强效抗实菌药物。心血管疾病的诊治方面介入医治的发 展已达到了较高的程度,如冠心病的球囊扩张加支架植入,心律变态的消融医治,先本性心 净病的封堵医治等,均取得了很好的结果。可是心血管疾病出格是冠心病、高血压的发病率 仍正在持续升高,仍是国人生命和健康的主要疾病。为此,必需愈加强调“心血管事务链” 的概念 (要素-靶器官损害-不测事务-灭亡)。正在临床医疗工做中,呼吁每一个心血管医 生必需将每一个患者放正在心血管事务链中来考虑,不是仅仅针对某一个症状或某一阶段,对 疾病的评估要从要素起起头排查,诊疗办法上要以改变不良糊口体例为根本,全面进行 干涉,尽可能处置务链的晚期堵截其成长历程,只要如许才能从总体上降低高血压、冠心病 及其相关严沉事务的发生率。做为消化系统的常见病消化性溃疡,使用针对幽门螺杆菌的抗 菌医治,从底子上改变了这一疾病的总体预后。炎症性肠病的免疫调理医治的进展,提高了 对该病的疗效。正在。肾净疾病方面,新型免疫剂的使用大大降低了肾移植术后的反 应,并提高了对狼疮肾炎的医治结果。近年来,美国发布的肾净病质量指点 (K/DOQI ), 对慢性肾净病供给了循证医学的医治指南。当令透析和一体化医治的概念,提高了终末期肾 病的存活率和糊口质量。血液病方面的进展更令人注目,制血干细胞是最早用于临床的成体 干细胞。跟着十细胞的研究,初步构成组织器官工程学或再生医学。近年来正在临床上成功地 使用了靶向医治药物:如针对 PMI/RAR α基因的全反式维 A 酸医治早长粒细胞白血病, 抗 CD20 的利妥昔单抗医治B 淋巴细胞疾病,性 BCR-ABL 阳性细胞增殖的伊马替 尼医治慢性粒细胞白血病等。因为沉组DNA 手艺的成熟,:EPO、G-CSF、TPO 及干扰素广 泛用于临床,提高了医治结果。内排泄和代谢性疾病方面,近年来我国居平易近代谢疾病的发病 率显著上升,如糖代谢非常、超沉及肥胖、血脂非常症、高尿酸血症、代谢分析征等,导致 心脑血管疾病的发病率显著上升。现已防止和节制糖尿病,防治血脂非常能够削减或延 缓心血管并发症的发生。正在我国多种甲状腺疾病的发病率近年来显著上升,研究表白可能取 2 碘摄人量不得当相关。所以实行科学补碘,因地制宜,节制居平易近的碘摄人量正在平安范畴之内 十分主要。内排泄性高血压正在高血压人群中所占比沉较着添加,操纵血浆醛固酮/血浆肾素 活性比值正在高血压人群中进行筛查,原发性醛固酮增加症的患病率可高达 10%以上,值得 注沉。风湿性疾病多取本身免疫相关,跟着根本免疫学的成长,风湿性疾病的研究得以深切, 了良多相关疾病的发病机制,响应的新的诊断方式和医治办法也接踵使用于临床。出格 是生物制剂靶向性医治,能够性阻断发病过程中的某一个环节,达到医治疾病的目标, 显著地提高了风湿病的医治结果。跟着工农业的敏捷成长取职业相关的各类化学制剂的中毒 也较着增加,针对各类不学制剂的性解毒药物的研究远远跟不上临床的需要。为此, 对于理化病因所致疾病的诊断仍然应注沉发病的取发病的特点;急性中毒的处置中,尽 快离开中毒,尽快断根尚未被接收的毒物,仍是第一要务。 分析以上各专业学科的成长,即反映了内科学的成长。必需指出的是专科化、专业化, 并不等于化。“人”做为一个无机全体,疾病能够以某一系统或某一器官为从,但 不成能对其他的器官或系统完全没有影响。近年来专科的研究越是深切越是凸显各专业分科 之间交叉的复杂性,如冠心病取血脂代谢、糖尿病取肾净病、代谢分析征取高血压等等学科 交叉,而风湿免疫性疾病更是取各个系统均有亲近关系。很多性疾病常正在某器官呈现首 发症状,若仅关心本器官局部,不合错误表示进行分析阐发,常常得犯错误的诊断。因而, 做为内科大夫必需正在控制内科学的根基理论、根基学问取根基技术的根本上,颠末内科学系 统性学问及 l 临床实践的培训后方可进入某一专科。没有的系统内科根本,既不成能成 为一名好的内科大夫,更不成能成为优良的专科大夫。 (三)若何学好内科学 1.书本学问和临床实践并沉可供进修的内科学相关的册本难以计数,而 《内科学》教 材是以医学生为特定的对象而编纂的。参取编写的专家们除具有深挚理论根本,丰硕的临床 实践经验外,均有多年的临床讲授履历。教材的内容是医学生必需控制的最根基的疾病学问。 本着取时俱进的,每次更新改版均表现了各相关疾病诊治的最新进展,而内容仍强调临 床适用性及可操做性,撰文表述概念清晰、简明简要,布局严谨。以本教材为讲授底本,可 使医学生正在较短时间内控制系统内科学的根基方法,为下一步进入临床实践打下初步的基 础。进入临床接触具体患者时,起首还必需认实进行病史采集和体格查抄,连系患者的临床 表示,对教材中相关疾病的章节进行沉点复习,这一方面有帮于年轻大夫宽阔思更深切搜 集临床材料,沉点选择辅帮查抄项目,为临床逻辑思维阐发供给更有价值的素材;另一方面 履历了对具体患者的诊治过程添加感性认识,对患者所患疾病的理论阐述的理解和回忆更为 深刻。跟着接触患者的数量增加,通过频频理论-实践-再理论-再实践的累积,临床工做能力 必将随之提高。 2 .准确认识 “疾病”取 “患者”从书本上所学到的是关于 “疾病”的学问,而大夫所 面临的是患病的 “患者”。书本上关于疾病的描述是某一疾病带有遍及性的共性,而每一个 患者有其各自的个性。这种个性不只仅是疾病表示上的差别,还包罗患者的心理勾当和社会 联系对疾病的影响。若是没有对疾病共性的书本学问就底子不成能介入临床诊治工做。可是, 要从每一个具体患者的从诉、症状、体征表示中得出准确的诊断和采纳无效的医治办法,也 不成能简单地从书本上间接获得。大夫正在医疗过程中必需取患者不竭接触、频频交换,成立 优良的医患关系,不只要注沉病痛的诊治,还应兼顾心理要素及心理医治,消弭患者对 诊疗办法的疑虑,获得患者的信赖。正在此根本上方能获取进一步诊断阐发所需的个别化的、 翔实的 I 临床材料。对于所取得的第一手材料还必需连系已有的根本医学学问阐扬思虑 进行阐发分析,才能透过现象认识疾病的素质,做出准确的诊断。 3 .准确看待辅帮查抄 20 世纪以来,物理学及医学工程手艺、生物、生化手艺的飞跃发 展,使内科疾病的诊断手艺发生了严沉的变化。以 X 射线为根本连系计较机使用手艺的各 3 种先辈的显像及成像手艺 CT、MRI、MDCT、CTA 等;以超声波探测为根本的二维、三维 及彩色多普勒显像手艺;各类路子的纤维腔内镜的成长;生物化学,细胞生物学,生物 学及免疫学的敏捷成长;临床血液及相关标本检测项目扩展速度也日积月累。不容否定,所 有这些为临床大夫的诊断供给了极其主要的根据。但值得指出的是无论哪一种查抄都只能是 辅帮查抄,再多的辅帮查抄也不克不及替代大夫的病史问诊、体格查抄、临床逻辑思维和判断。 例如,超声探查和 CT 查抄对于嗜铬细胞瘤的诊断是十分精确和的,可是对一个持续性 或阵发性高血压患者,若是大夫不细心扣问病史,不认实考虑辨别诊断,也就想不到有这种 疾病的可能,也就不会为患者进行相关查抄,因而而耽搁诊断多年者临床上并不少见。另一 方面对床上过度依赖辅帮查抄,无的放矢,大撒网式的查抄,往往会形成该做的查抄没有做, 而对患者没有诊断价值的查抄做了良多,既耽搁了诊断也华侈了大量的医疗资本。因而强调: 病史、体格查抄和临床逻辑思维,任何时候都是大夫诊断疾病不成贫乏的根基要素,有目标 地选择辅帮查抄项目并连系临床表示阐发息争读查抄的成果,方能使名目繁多的辅帮查抄为 临床诊断供给更无力的。 总之,要学好内科学一方面必需勤奋进修,进修是行大夫涯中一辈子都要的。起首 是学好理论学问,并逐渐丰硕和更新。另一方面要勤于实践,正在踏结壮实的临床实践中控制 结实的根基功,锻炼提高临床逻辑思维能力,不竭提高本身本质,方能成为一名优良的临床 大夫。 (陆再英 钟南山) 4 第二篇 呼吸系统疾病 第一章 总 论 【呼吸系统疾病是我国的常见病多发病】 据 2006 年全国部门城市及农村前十位次要疾病灭亡缘由的统计数,呼吸系统疾病 (不 包罗肺癌)正在城市的灭亡病因中占第四位 (13.1%) ,正在农村占第三位 (16.4%)。因为大 气污染、抽烟、工业经济成长导致的理化因子、生物因子吸人以及生齿春秋老化等要素,使 近年来呼吸系统疾病如肺癌、支气管哮喘的发病率较着添加,慢性堵塞性肺疾病居高不下(40 岁以上人群中跨越 8%)。肺结核发病率虽有所节制,但近年又有增高趋向。肺血栓栓塞症 曾经形成了主要的医疗保健问题,肺动脉高压近年来也日益遭到关心。肺部洋溢性间质纤维 化及免疫低下性肺部传染等疾病发病率日渐增加。艾滋病的次要灭亡缘由为肺部传染,出格 是卡氏肺囊虫肺炎。从 2002 岁尾以来,正在我国及世界范畴内暴发的传染性型肺炎 (严 沉急性呼吸分析征,severe acute respiratory syndrome, SARS)疫情,因为多发生于中 青年,其传染性强,病死率高,又缺乏针对性的药物,因此惹起了群众的发急,同时给国平易近 经济形成庞大丧失。目前正在多个国度呈现的人病死率跨越60%。而病毒侵人 体内次要的靶器官也是肺。这正申明呼吸系统疾病对我国人平易近健康风险仍是很大的,其防治 使命艰难。 【呼吸系统的布局功能取疾病的关系】 呼吸系统取体外沟通,正在静息形态下,每天约有 l0000L 的气体进出于呼吸道。 2 肺具有普遍的呼吸面积,的总呼吸面积约有 100m (3 亿-7.5 亿肺泡),正在呼吸过程中, 中的无机或无机粉尘,包罗各类微生物、卵白变应原、无害气体等,皆可进人呼吸 道及肺惹起各类疾病,因此呼吸系统的防御功能至关主要。 呼吸系统防御功能包罗物理 (鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输 系统)、化学 (溶菌酶、乳铁卵白、卵白酶剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等)、 细胞 (肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞)及免疫 (B 细胞排泄 IgA、IgM 等,T 细胞介导 的迟发型反映,微生物和细胞毒感化等)等。当各类缘由惹起防御功能下降 (如会 厌功能妨碍惹起误吸,中枢神经系统疾病惹起咳嗽反射消逝,持久抽烟惹起气道纤毛黏液运 输系统,后天免疫功能低下惹起的免疫功能妨碍等)或的刺激过强 (各类微生物感 染,吸入特殊变应原,出产性粉尘,高水溶性气体如二氧化硫、氨、氯等及低水溶性气体如 氮氧化物、光气、硫酸二甲酯及高温气体等)均可惹起呼吸系统的毁伤及病变。 取体轮回比力,肺轮回具有低压 (肺轮回血压仅为体轮回的 1/1O)、低阻及高容的特 点。当二尖瓣狭小、左心功能低下时,肺毛细血管压可增高,继而发生肺水肿。正在各类缘由 惹起的低卵白血症时 (如肝软化、肾病分析征等)会发生肺间质水肿或肋膜腔液体漏出。肺 有两组血管供应,肺轮回的动静脉为气体互换的功能血管,体轮回的支气管动静脉为气道和 净层肋膜的养分血管。肺取各器官的血液及淋巴轮回相通,所以皮肤软组织疖痈的菌栓、 深静脉血栓构成的血栓、癌肿的癌栓,都能够达到肺,别离惹起继发性肺脓肿、肺血栓栓塞 症和转移性肺癌。消化系统的肿瘤,如胃癌经腹膜后淋凑趣转移至肺,惹起两肺转移癌病灶。 肺部病变亦可向播散,如肺癌、肺结核播散至骨、脑、肝等器官,同样亦可正在肺本身发 生病灶播散。此外,免疫性疾病 (如结节病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、肾净 病 (如尿毒症)及血液病 (如白血病)等均可累及肺。 【影响呼吸系统疾病的次要相关要素】 (一)大气污染和抽烟 风行病学查询拜访,呼吸系统疾病的添加取空气污染、抽烟亲近相关,当空气中降尘或 3 二氧化硫跨越 1000µg/m 时,慢性支气管炎急性发做较着增加,其他粉尘如二氧化硅、煤 尘、棉尘等可刺激呼吸系统惹起各类肺尘埃沉着症,工业废气中致癌物质污染大气,是肺癌 5 发病率添加的主要缘由。抽烟是小的次要污染源,抽烟者慢性支气管炎的发病率较非吸 烟者高 2-4 倍以上,肺癌发病率高 4-10倍 (沉度抽烟者可高 2O 倍)。据 2002 年统计,我 国成年人抽烟率约为35.8% (男性 66.0%),烟草总耗损量占世界首位。据世界卫生组织 统计,按目前抽烟现状成长下去,到 2025 年,世界上每年因抽烟者将达到 1000 万人, 为目前的 3 倍,我国将占 200 万人。目前我国青年人抽烟人数增加,是慢性堵塞性肺疾病和 肺癌发病率添加的主要要素。 (二)吸入性变应原添加 跟着我国工业化及经济的成长,出格正在都会可惹起变应性疾病 (哮喘、鼻炎等)的变应 原的品种及数量增加,如地毯、窗帘的普遍使用使室内尘蜡数量增加,宠物豢养 (鸟、狗、 猫)导致动物毛变应原增加,还有空调机的实菌、都会绿化的某些花粉孢子、无机或无机化 工原料、药物及食物添加剂等;某些促发因子的存正在,如抽烟 (被动抽烟)、汽车排出的氮 氧化物、燃煤发生的二氧化硫、细菌及病毒传染等,均是哮喘患病率添加的要素。 (三)肺部传染病原学的变异及耐药性的添加 呼吸道及肺部传染是呼吸系统疾病的主要构成部门。我国结核病 (次要是肺结核)患者 人数居全球第二,有肺结核患者 500 万,此中具传染性 150 万人,而传染耐多药的结核分枝 杆菌的患者可达 17%以上。因为至今尚未有防治病毒的特效方式,病毒传染性疾病的发病 率未有较着降低;自普遍使用抗生素以来,细菌性肺炎的病死率显著下降,但老年患者病死 率仍高,且肺炎的发病率未见降低。正在病院获得性肺部传染中,革兰阳性菌占劣势,产 β内 酰胺酶 (可分化 β内酰胺类抗生素)细菌较着增加。正在革兰阳性球菌中,耐甲氧西林的细菌 亦较着添加;社区获得性肺炎仍以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为次要病原菌,还有军团菌、 支原体、衣原体、病毒等。正在 2003 年暴发的 SARS,则为 SARS 冠状病毒传染。此外,免疫 低下或免疫缺陷者的呼吸系统传染,则应注沉特殊病原照实菌、肺抱子菌及型分枝杆菌 传染。 【呼吸系统疾病的诊断】 缜密细致的病史和体格查抄是诊断呼吸系统疾病的根本,通俗 X 线和电子计较机 X 线体 层显像 (CT)查抄对诊断肺部病变具有特殊主要的感化,因为呼吸系统疾病常为疾 病的一种局部表示,还应连系常规化验及其他特殊查抄成果,进行全面分析阐发,力图做出 病因、剖解、病理和功能的诊断。 (一)病史 领会取肺部传染性疾病患者 (如 SARS、勾当性肺结核)的亲近接触史,对诊断十分沉 要。领会对肺部有毒物质的职业和小我史,如接触各类无机粉尘、无机粉尘、发霉的干草, 吸人粉尘、花粉或某些食物时呈现喷嚏、胸闷,猛烈活动后呈现胸闷、气紧等,以上可 提醒肺部变应性疾病;扣问抽烟史时,应丰年包数的定量记录;有无生食溪蟹、喇蛄、旱乌 龟血等可能惹起肺部寄生虫的饮食史;曾否利用可导致肺部病变的某些药物,如博莱霉素、 胺碘酮可惹起肺纤维化,血管严重素转换酶剂可惹起性咳嗽,日受体阻断药可惹起 支气管痉挛等。某些疾病如支气管哮喘、特发性肺纤维化、囊性纤维化和肺泡微结石症可有 家族史。 (二)症状 呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急 (促)、喘鸣和胸痛等症状正在分歧的肺部疾病中常 有不伺的特点。 1.咳嗽 急性发做的刺激性干咳伴有发烧、声嘶常为急性喉、气管和支气管炎。常年 咳嗽,秋冬季加沉提醒慢性堵塞性肺疾病。急性发做的咳嗽伴胸痛,可能是肺炎。发做性干 咳 (特别正在夜间纪律发做),可能是咳嗽型哮喘,高亢的干咳伴有呼吸坚苦可能是支气管肺 癌累及气管或从支气管,持续而逐步加沉的刺激性咳嗽伴有气促 (急)则考虑特发性肺纤维 化或支气管肺泡癌。 2.咳痰 痰的性状、量及气息对诊断有必然帮帮。痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多 为细菌染,大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张,铁锈样痰可能是肺炎链球菌传染, 红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌传染。伴大肠杆菌传染时,脓痰有恶臭。肺阿米巴病 呈咖啡样痰。肺吸虫病为果酱样痰。痰量的增减,反映传染的加剧或炎症的缓解,若痰量突 然削减,且呈现体温升高,可能取支气管引流不畅相关。肺水肿时,则可能咳粉红色稀薄泡 沫痰。 6 3.咯血 痰中经常带血是肺结核、肺癌的常见症状。咯鲜血 (出格是 24 小时达 300ml 以上),多见于支气管扩张,也可见于肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症;二尖 瓣狭小可惹起各类分歧程度的咯血 (拜见第三篇第八章)。 4.呼吸坚苦 呼吸坚苦可表示正在呼吸频次、深度及节律改变等方面。按其发做快慢分 为急性、慢性和频频发做性。按呼吸周期可分为吸气性和呼气性呼吸坚苦。急性气促伴胸痛 常提醒肺炎、气胸和胸腔积液。肺血栓栓塞症常表示为不明缘由的呼吸坚苦。左心衰竭患者 可呈现夜间阵发性呼吸坚苦。慢性进行性气促见于慢性堵塞性肺疾病、弥散性肺纤维化疾病。 支气管哮喘发做时,呈现呼气性呼吸坚苦,且伴有哮鸣音,缓解时可消逝,下次发做时又复 呈现。呼吸坚苦可分吸气性、呼气性和夹杂性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物 惹起上气道狭小,呈现吸气性呼吸坚苦;支气管哮喘或哮喘归并慢性堵塞性肺疾病惹起普遍 支气管痉挛,则惹起呼气性呼吸坚苦。此外,气管、支气管结核亦可发生分歧程度的吸气相 或双相呼吸坚苦,并呈进行性加沉。 5.胸痛 肺和净层肋膜对痛觉不,肺炎、肺结核、肺血栓栓塞症、肺脓肿等病变 累及壁层肋膜时,方发生胸痛。胸痛伴高热,考虑肺炎。肺癌侵及壁层肋膜或骨,呈现现痛, 持续加剧,甚至刀割样痛。突发性胸痛伴咯血和 (或)呼吸坚苦,招考虑肺血栓栓塞症。胸 膜炎常正在胸廓勾当较大的双 (单)侧下胸痛,取咳嗽、深吸气相关。自觉性气胸可正在剧咳或 屏气时俄然发生剧痛。亦应留意取非呼吸系统疾病惹起的胸痛相辨别,如心绞痛、纵隔、食 管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。 (三)体征 因为病变的性质、范畴分歧,疾病的体征可完全一般或呈现较着非常。气管、支气 管病变以干湿啰音为从;肺部炎变有呼吸音性质、腔调和强度的改变,如肺炎呈现吸气相小 水泡音,炎变呈实变体征;特发性肺纤维化可正在双肺呈现吸气相爆裂音 (Velero 啰音);胸腔积液、气胸或肺不张可呈现响应的体征,可伴有气管的移位。 (四)尝试室和其他查抄 1.血液查抄 呼吸系统传染时,中性粒细胞添加,有时还伴有中毒颗粒;嗜酸性粒细 胞添加提醒过敏性要素、曲霉或寄生虫传染;其他血清学抗体试验,如荧光抗体、对流免疫 电泳、酶联免疫吸附测定等,对于病毒、支原体和细菌传染的诊断均有必然价值。 2.抗原皮肤试验 哮喘的变应原皮肤试验阳性有帮于变应体质简直定和响应抗原的脱 敏医治。对结核或实菌呈阳性的皮肤反映仅申明已受传染,并不克不及必定患病。 3.痰液查抄 痰涂片正在低倍镜视野里上皮细胞<1O个,白细胞>25 个为相对污染少的 7 痰标本,定量培育菌量≥1O cfu/ml 可鉴定为致病菌。若经环甲膜穿刺气管吸引、或经纤维 支气管镜 (简称纤支镜)防污染双套管毛刷采样,可防止咽喉部寄殖菌的污染,此时培育菌 3 量≥10 cfu/ml 即有诊断意义。频频做痰零落细胞查抄,有帮于肺癌的诊断。 4.胸腔积液 (胸液)查抄和肋膜活检 常规胸液查抄可明白渗出性或是漏出性胸液。 查抄胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原及进行染色体阐发,有帮于结核性取恶性胸液的 辨别。零落细胞和肋膜病理活检对明白肿瘤或结核有诊断价值。 5.影像学查抄 X 线透视共同正侧位胸片,可发觉被心、纵隔等的病变,并 能察看膈、心血管勾当环境。高电压体层摄片和 CT 能进一步明白病变部位、性质以及相关 气管、支气管畅达程度。磁共振显像 (MRI)对纵隔疾病和肺血栓栓塞症有较大帮帮。肺血 管制影用于肺血栓栓塞症和各类先本性或获得性血管病变的诊断;支气管动脉制影和栓塞术 对咯血有较好的诊治价值。 6.支气管镜和胸腔镜 硬质支气管镜查抄已被纤维支气管镜 (纤支镜)所替代,前者 仅需要时才用于做气管内肿瘤或异物的摘除手术。纤支镜能深人亚段支气管,间接窥视黏膜 水肿、充血、溃疡、肉芽肿、重生物、异物等,做黏膜的刷检或钳检,进行组织学查抄;并 可经纤支镜做支气管肺泡灌洗。灌洗液的微生物、细胞学、免疫学、生物化学等查抄,有帮 于明白病原和病理诊断;还可通过它取出异物、诊断咯血,经高频电刀、激光、微波及药物 打针医治 良、恶性肿瘤。借帮纤支镜的指导还可做气管插管。胸腔镜已普遍使用于肋膜活检、 肺活检。 133 99m 99m 99m 7.放射性核素扫描 使用 氙或 锝-二乙三胺五乙酸 ( Tc-DTPA)雾化吸人。 锝 99m 大颗粒人血清聚合清卵白 ( Tc-MAA)静脉打针对肺区域性通气 /灌注环境、肺血栓栓塞症 67 和血流缺损,以及占位病变的诊断有帮帮。 镓对间质性肺纤维化的肺泡炎、结节病和肺癌 7 18 等诊断有必然参考价值。近年成长了正电子发射计较机体层扫描手艺 (PET),采用 F 二脱 11 11 11 13 氧葡萄糖, C 乙酸、 C 胆碱、 C 蛋氨酸或 N 氨水能够较精确地对<1cm 的肺部暗影及肺 癌纵隔淋凑趣有无转移进行辨别诊断。此外,另有放射性核素免疫显像,肿瘤受体显像,基 因显像及肿瘤演讲基因显像等手艺均可做为肺部肿瘤晚期诊断的主要参考。 8.肺活体组织查抄 经纤支镜做病灶活检,可频频取材,有益于诊断和随访疗效;近 胸壁的肿块等病灶,可正在胸透、B 型超声或 CT 指导下定位做经胸穿刺肺活检,进行微生物 和病理查抄。对于肺部纵隔部位的肿物及肿大的淋凑趣,亦可通过纤支镜,正在 CT 指导下从 气管或支气管腔内对肿物进行穿刺取材。以上几种方式的不脚之处为所取肺组织过小。故为 明白诊治需要,需要时可做开胸肺活检。 9.超声查抄 做胸腔积液及肺外周肿物的定位,指点穿刺抽液及穿刺活检。 10.呼吸功能测定 通过其测定可领会呼吸系统疾病对肺功能损害的性质及程度。对某 些肺部疾病的晚期诊断具有主要价值。如慢性堵塞性肺疾病表示为堵塞性通能妨碍,而 肺纤维化、胸廓正常、胸腔积液、肋膜增厚或肺切除术后均显示性通能妨碍。这些 变化常正在临床症状呈现前已存正在。两种通气妨碍的特点见表 2-1-1 和最大喊气流量容积曲线。测定通气取血流正在肺内的分布、左心系统静脉血向左侧的分流,以及弥散功能, 有帮于明白换能损害的环境,如特发性肺纤维化及弥散性肺泡癌的弥散功能损害尤为突 出。呼吸肌功能和呼吸中枢性反映测定,再连系动脉血气阐发,可对呼吸衰竭 (简称号 衰)病理心理有进一步领会,并能对呼衰的性质、程度以及防治和疗效判断等做出全面评价。 【呼吸系统疾病防治瞻望】 慢性堵塞性肺疾病、肺癌及职业性肺病是取大气 (室内)空气污染亲近相关的疾病,控 烟、削减大气污染是防止这些疾病发生成长的环节。我国烟草出产量占世界首位,抽烟人数 占生齿比例为世界最高的国度之一。宣传抽烟无害,正在全国烟草告白,并采纳切实无效 的办法戒烟,是当前的主要使命;同时因为我国大部门城市空气污染严沉 (包罗二氧化硫、 降尘、氮氧化物含量远远超标),必需严酷施行国度环保部分制定的空气污染容许尺度。改 制工业及家用燃料,将工业废气及室内空气污染降至结合国世界卫生组织的尺度 (或以 下)。对于 SARS、之类的急性呼吸道传染性疾病,要按照 《中华人平易近国流行症 防治法》流行症进行办理,针对传染源、路子、易动人群三个环节,采纳办理传染 源,防止节制病院内为从的分析性防止办法。 系统疾病当呈现较着症状时,往往已成长到中晚期,而疾病晚期的防治愈加无效,因此 晚期诊断十分主要,出格正在未呈现症状时。 从影像学上,进行按期 X 线照片,对某些晚期外周型肺癌的发觉是有价值的。跟着 高分辩率螺旋 CT 的普遍利用,对肺部小病灶的发觉及诊断更精确。CT 肺动脉制影 ( CTPA) 曾经成为肺血栓栓塞症的一线诊断方式。PET 对肺部暗影小病灶及纵隔淋凑趣的定性,供给 了更切确的方式。 从功能上看,按期进行肺通能的查抄将有帮于诊断晚期慢性堵塞性肺疾病,出格是 对抽烟的人群,人体体积描记仪能更全面发觉肺功能的变化,震动手艺 (forced oscillate technique, FOT)更适宜对长儿和老年人进行肺部功能测定。 从生物学角度,采用聚合酶链反映 (PCR)手艺的使用对肺结核、军团菌肺炎、支 原体、肺孢子菌和病毒传染等的诊断有必然的价值。遗传学阐发可确定遗传性 α-抗 1 胰卵白酶缺乏症,肺囊性纤维化等。 目前,我国已制定了慢性堵塞性肺疾病、支气管哮喘、肺血栓栓塞症、间质性肺疾病、 病院及社区获得性肺炎等的防治指南及传染性型肺炎 (SARS)的诊疗方案,规范上述疾 病的防治。 生物学手艺的成长,为呼吸疾病的医治供给了广漠的前景,如缺失基因的弥补,基 因转染,人沉组抗体,反义寡核苷酸 (或核酸)手艺原癌基因、致炎因子的合成及其活 性,加强抑癌基因、抑炎因子的活性或加快细胞凋亡等。 正在临床医治上,因为呼吸心理和沉症监护医学包罗仪器设备的立异,以及沉症监护病房 (ICU)组织及办理系统的成立,出格是呼吸支撑手艺的成长取完美,极大地丰硕了沉症患 者呼吸衰竭急救的理论取实践,降低了病死率。对睡眠形态的全套临床心理学监测和无创正 压通气为睡眠呼吸妨碍的诊断和医治供给了全面的手艺手段。新一代的各类抗生素 (如四代 头孢菌素,新一代喹诺酮类,碳青霉烯类等)对产超广谱 β内酞胺酶 (ESBLs)的阳性杆菌 8 具有更强的医治感化。新型噁唑烷酮类 (如利奈唑胺)及糖肽类 (如替考拉宁)抗生素对耐 甲氧西林葡萄球菌的疗效取霉素类似,副感化更少。新一代的抗实菌药物 (如两性霉素 B 脂质体、伏立康哇、卡泊芬净等),对各类实菌传染疗效更佳,副感化更少。 微创手艺 (如胸腔镜)的利用可对一些肺功能差的患者施行肺部手术,各类通气模式的 改良可对分歧的病因惹起的呼吸衰竭进行针对性的医治。因为非创伤性面 (鼻)罩通气的推 广,将能防止一些患者 (如慢性堵塞性肺疾病,神经肌肉疾病)成长为呼吸衰竭,并使部门 患者避免气管插管或切开。而肺移植的开展,将成为失代偿呼吸功能不全的主要医治手段。 (钟南山) 9 第二章 急性上呼吸道传染和急性气管-支气管炎 第一节 急性上呼吸道传染 急性上呼吸道传染 (acute upper respiratory tract infection)简称上感,为外鼻 孔至环状软骨下缘包罗鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。次要病原体是病毒,少数是细菌。 发病不分春秋、性别、职业和地域,免疫功能低下者易感。凡是病情较轻、病程短、可自愈, 预后优良。但因为发病率高,不只影响工做和糊口,有时还可伴有严沉并发症,并具有必然 的传染性,应积极防治。 【风行病学】 上感是人类最常见的流行症之一,多发于冬春季候,多为分发,且可正在天气突变时小规 模风行。次要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫经空气,或经污染的手和器具接触。 可惹起上感的病原体大多为天然界中普遍存正在的多品种型病毒,同时健康人群亦可照顾,且 人体对其传染后发生的免疫力较弱、短暂,病毒间也无交叉免疫,故可频频发病。 【病因和发病机制】 急性上感约有 70%-8O%由病毒惹起,包罗鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感 病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。还有 2O%-30 %的上感为细菌惹起, 可纯真发生或继发于病毒传染之后发生,以口腔定植菌溶血性链球菌为多见,其次为流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等,偶见革兰阳性杆菌。但接触病原体后能否发病,还取决 于路子和人群易感性。淋雨、受凉、天气突变、过度劳顿等可降低呼吸道局部防御功能, 以致原存的病毒或细菌敏捷繁衍,或者间接接触含有病原体的患者喷嚏、空气以及污染的手 和器具诱发本病。老长体弱,免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎者更易 发病。 【病理】 组织学上可无较着病理改变,亦可呈现上皮细胞的。可有炎症因子参取发病,使上 呼吸道粘膜血管充血和排泄物增加,伴单核细胞浸湿,浆液性及粘液性炎性渗出。继发细菌 传染者可有中性粒细胞浸湿及脓性排泄物。 【临床表示】 临床表示有以下类型: (一)通俗伤风 (common cold) 为病毒传染惹起,俗称 “感冒”,又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病较急,次要表示 为鼻部症状,如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕,也可表示为咳嗽、咽干、咽痒或炙烤感以至鼻 后滴漏感。咽干、咳嗽和鼻后滴漏取病毒诱发的炎症介质导致的上呼吸道传入神经高敏形态 相关。2-3 天后鼻涕变稠,可伴咽痛、头痛、流泪、味觉痴钝、呼吸不畅、声嘶等,有时由 于咽鼓管炎致听力减退。严沉者有发烧、轻度畏寒和头痛等。体检可见鼻腔豁膜充血、水肿、 有排泄物,咽部可为轻度充血。一般经 5-7 天痊愈,伴并发症者可致病程迁延。 (二)急性病毒性咽炎和喉炎 由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等惹起。临床 表示为咽痒和灼热感,咽痛不较着。咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病 毒等惹起,临床表示为较着声嘶、讲话坚苦、可有发烧、咽痛或咳嗽,咳嗽时咽喉痛苦悲伤加沉。 体检可见喉部充血、水肿,局部淋凑趣轻度肿大和触痛,有时可闻及喉部的喘气声。 (三)急性疱疹性咽峡炎 多由柯萨奇病毒 A 惹起,表示为较着咽痛、发烧,病程约为一周。查体可见咽部充血, 软愕、愕垂、咽及扁桃体概况有灰白色疤疹及浅表溃疡,四周伴红晕。多发于夏日,多见于 儿童,偶见于。 (四)急性咽结膜炎 10 次要由腺病毒、柯萨奇病毒等惹起。表示为发烧、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜较着充 血。病程 4-6 天,多发于夏日,由泅水,儿童多见。 (五)急性咽扁桃体炎 病原体多为溶血性链球菌,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。起病急, 咽痛较着、伴发烧、畏寒,体温可达 39℃ 以上。查体可发觉咽部较着充血,扁桃体肿大、 充血,概况有脓性排泄物。有时伴有领下淋凑趣肿大、压痛,而肺部查体无非常体征。 【尝试室查抄】 (一)血液查抄 因多为病毒染,白细胞计数常一般或偏低,伴淋巴细胞比例升高。细菌传染者可有 白细胞计数取中性粒细胞增加和核左移现象。 (二)病原学查抄 因病毒类型繁多,且明白类型对医治无较着帮帮,一般无需明白病原学查抄。需要时可 用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分手判定等方式确定病毒的类型。细菌 培育可判断细菌类型并做药物试验以指点临床用药。 【并发症】 少数患者可并焦虑性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。以咽炎为表示的上呼吸道传染, 部门患者可继发溶血性链球菌惹起的风湿热、肾小球肾炎等,少数患者可并发病毒性心肌炎, 应予。 【诊断取辨别诊断】 按照鼻咽部的症状和体征,连系四周血象和阳性 X 线查抄可做出临床诊断。一般 无需病因诊断,特殊环境下可进行细菌培育和病毒分手,或病毒血清学查抄等确定病原体。 但须取初期表示为伤风样症状的其他疾病辨别。 (一)过敏性鼻炎 起病急骤,常表示为鼻黏膜充血和排泄物增加,伴有突发的持续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大 量清涕,无发烧,咳嗽较少。多由过敏要素如瞒虫、尘埃、动物毛皮、低温等刺激惹起。如 离开过敏原,数分钟至 1-2 小时内症状即消逝。查抄可见鼻黏膜惨白、水肿,鼻排泄物涂片 可见嗜酸性粒细胞增加,皮肤针刺过敏试验可明白过敏原。 (二)风行冒 为流感病毒惹起,可为分发,时有小规模风行,病毒发生变异时可大规模暴发。起病急, 鼻咽部症状较轻,但症状较沉,伴高热、酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏 膜上皮细胞涂片,免疫荧光标识表记标帜的流感病毒免疫血清染色,置荧鲜明微镜下查抄,有帮于诊 断。近来已有快速血清 PCR 方式查抄病毒,可供辨别。 (三)急性气管,支气管炎 表示为咳嗽咳痰,鼻部症状较轻,血白细胞可升高,X 线胸片常可见肺纹理加强。 (四)急性流行症前驱症状 良多病毒传染性疾病前期表示雷同,如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎、心肌炎等病。 患病初期可有鼻塞,头痛等雷同症状,应予注沉。若是正在上呼吸道症状一周内,呼吸道症状 减轻但呈现新的症状,需进行需要的尝试室查抄,免得误诊。 【医治】 因为目前尚无特效抗病毒药物,以对症处置为从,同时戒烟、留意歇息、多饮水、连结 室内空气畅通和防治继发细菌传染。 (一)对症医治 对有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者应赐与伪麻黄碱医治以减轻鼻部充血,亦可局部 滴鼻使用。需要时恰当加用解热镇痛类药物。 (二)抗菌药物医治 目前已明白通俗伤风无需利用抗菌药物。除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻 涕等细菌传染,可按照本地风行病学史和经验用药,可选口服青霉素、第一代头饱菌素、 大环内醋类或哇诺酮类。少少需要按照病原菌选用的抗菌药物。 (三)抗病毒药物医治 因为目前无形成流感病毒耐药现象,所以如无发烧,免疫功能一般,发病跨越 2 天 一般无需使用。对于免疫缺陷患者,可晚期常规利用。力把韦林和奥司他韦 (oseltamivir) 11 有较广的抗病毒谱,对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的感化,可缩 短病程。 (四)中药医治 具有清热解毒和抗病毒感化的中药亦可选用,有帮于改善症状,缩短病程。 【防止】 沉正在防止,隔离传染源有帮于避免传染。加强熬炼、加强体质、糊口饮食纪律、改善营 养。避免受凉和过度劳顿,有帮于降低易感性,是防止上呼吸道传染最好的方式。大哥体弱 易感者应留意防护,上呼吸道传染风行时应戴口罩,避免正在人多的公共场所出人。 [附] 风行冒 风行冒 (influenza ,简称流感)是由风行性流感病毒惹起的急性呼吸道流行症。 起病急,高热、头痛、乏力、眼结膜炎和肌肉酸痛等中毒症状较着,而呼吸道卡他症状 轻细。次要通过接触及空气飞沫。发病有季候性,北方常正在冬季,而南方多正在冬夏两季, 因为变异率高,人群遍及易感。发病率高,正在全世界包罗中国已惹起多次暴发风行,严沉危 害人类生命平安。 【病原体】 流感病毒属正黏病毒科,为 RNA 病毒。病毒概况有一层脂质包膜,膜上有糖卵白突起, 由血凝素和神经氨酸酶形成。按照核卵白抗原性分歧,可将流感病毒分为甲、乙、丙三型, 再按照血凝素和神经氨酸酶抗原性的差别甲型流感病毒又可分为分歧亚型。抗原变异是流感 病毒奇特的和最显著的特征。甲型流感病毒极易发生变异,次要是血凝素 H 和神经氨酸酶 N 的变异。甲型流感病毒H 有巧种,N 有 9 种。按照抗原变异的大小,人体的原免疫力对变异 了的新病毒可完全无效或部门无效,从而惹起流感风行。乙型流感病毒也易发生变异,丙型 流感病毒一般不发生变异。 甲型流感病毒常惹起大风行,病情较沉;乙型和丙型惹起风行和分发,病情相对较轻。 因为流感病毒抗原性变化较快,人类无法获得持久的免疫力。流感大风行时无较着季候性, 分发风行以冬春季较多。患者以小儿取青年较多见。 【发病机制和病理】 流感病毒次要通过空气中的病毒颗粒人-人。流感病毒侵人呼吸道的纤毛柱状上皮 细胞内进行复制,借神经氨酸酶的感化从细胞,再侵入其他柱状上皮细胞惹起变性、坏 死取零落。并发肺炎时肺充血、水肿,肺泡内含有纤维卵白和渗出液,呈现支气管肺炎改变。 【临床表示】 分为纯真型,胃肠型,肺炎型和中毒型。暗藏期 1-3 天。有较着的风行和暴发。急性起 病,呈现畏寒、高热、头痛、头晕、酸痛、乏力等中毒症状。鼻咽部症状较轻。可有食 欲减退,胃肠型者伴有腹痛、腹缩和腹泻等消化道症状。肺炎型者表示为肺炎,以至呼吸衰 竭,中毒型者表示为毒血症表示,严沉者可致轮回衰竭。 【尝试室查抄】 外周血象:白细胞总数不高或减低,淋巴细胞相对添加。病毒分手:鼻咽排泄物或口腔 含漱液分手出流感病毒。血清学查抄:疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有 4 倍或以上升高,有帮于回首性诊断。患者呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。标本经 细胞留宿增殖 1 代后查流感病毒抗原阳性。快速血清病毒 PCR 查抄有帮于其晚期诊断。 【医治】 风行冒的医治要点包罗: 1.隔离 对疑似和确诊患者应进行隔离。 2.对症医治 可使用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。 3.抗病毒医治 应正在发病 48 小时内利用。神经氨酸酶类药物能流感病毒的复 制,降低致病性,减轻流感症状、缩短病程、削减并发症,此类药毒性低,不易惹起耐药性 且耐受性好,是目前流感医治药物中前景最好的一种。奥司他韦 (oseltamivir),剂 量每次 75mg,每日 2 次,连服 5 天,研究表白对流感病毒和病毒 H N 和 H N 有 5 1 9 2 12 感化。扎那米韦 (zanimivir),每次 5mg,每日两次,连用 5 天。本品可用于成年患者和 12 岁以上的青少年患者,局部使用后药物正在上呼吸道储蓄积累,可病毒复制取,无全 身不良反映。别的,离子通道 M 阻畅剂金刚烷胺(amantadirie)和金刚乙胺 ( rimantadine) 2 可病毒株的复制,晚期使用可病情成长、减轻病情、改善预后。金刚烷胺成 人剂量每日 100-2O0mg ,分 2 次口服,疗程 5 天。但其副感化较多,包罗中枢神经系统和 胃肠道副感化,肾功能受损者酌减剂量,有癫痈病史者忌用。持久用药易发生耐药性,药敏 试验成果表白,大大都分手到的病毒 (H N )对金刚烷胺、金刚乙胺有较强的耐药性。 5 1 4.支撑医治和防止并发症 留意歇息、多饮水、添加养分,给易于消化的饮食。维持 水电解质均衡。亲近察看、监测并防止并发症。呼吸衰竭时赐与呼吸支撑医治。正在有继发细 菌传染时及时利用抗生素。 【预后】 取病毒毒力、本身免疫情况相关。大哥体弱者易患肺炎性流感而病死率较高。纯真型流 感预后较好。 第二节 急性气管-支气管炎 急性气管-支气管炎 (acute tracheobronchitis)是由生物、物理、化学刺激或过敏等 要素惹起的急性气管-支气管黏膜炎症。多为分发,无风行倾向,大哥体弱者易感。临床症 状次要为咳嗽和咳痰。常发生于寒冷季候或天气突变时。也可由急性上呼吸道传染迁延不愈 所致。 【病因和发病机制】 (一)微生物 病原体取上呼吸道传染雷同。常见病毒为腺病毒、流感病毒 (甲、乙)、冠状病毒、鼻 病毒、纯真疤疹病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒。常见细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球 菌、卡他莫拉菌等,近年来衣原体和支原体传染较着添加,正在病毒传染的根本上继发细菌感 染亦较多见。 (二)物理、化学要素 冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾 (如二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气等)的吸人, 均可刺激气管-支气管黏膜惹起急性毁伤和炎症反映。 (三)过敏反映 常见的吸人致敏原包罗花粉、无机粉尘、实菌孢子、动物毛皮分泌物;或对细菌卵白质 的过敏,钩虫,蛔虫的长虫正在肺内的移行均可惹起气管-支气管急性炎症反映。 【病理】 气管、支气管黏膜充血水肿,淋巴细胞和中性粒细胞浸湿;同时可伴纤毛上皮细胞毁伤, 零落;黏液腺体肥大增生。归并细菌传染时,排泄物呈脓性。 【临床表示】 (一)症状 起病较急,凡是症状较轻,可有发烧。初为干咳或少量黏液痰,随后痰量增加,咳 嗽加剧,偶伴血痰。咳嗽、咳痰可延续 2-3 周,如迁延不愈,可演变成慢性支气管炎。伴支 气管痉挛时,可呈现程度不等的胸闷气促。 (二)体征 查体可无较着阳性表示。也能够正在两肺听到散正在干、湿啰音,部位不固定,咳嗽后可减 少或消逝。 【尝试室和其他辅帮查抄】 四周血白细胞计数可一般。由细菌传染惹起者,可伴白细胞总数和中性粒细胞百分比升 高,血沉加速。痰培育可发觉致病菌。X 线胸片查抄大多为肺纹理加强。少数无非常发觉。 【诊断取辨别诊断】 按照病史、咳嗽和咳痰等呼吸道症状,两肺散正在干、湿性哆音等体征,连系血象和 X 线胸片,可做出临床诊断。病毒和细菌查抄有帮于病因诊断,需取下列疾病相辨别: (一)风行冒 13 起病急骤,发烧较高,中毒症状 (如酸痛、头痛、乏力等)较着,呼吸道局部 症状较轻。风行病史、排泄物病毒分手和血清学查抄,有帮于辨别。 (二)急性上呼吸道传染 鼻咽部症状较着,咳嗽轻细,一般无痰。肺部无非常体征。 X 线一般。 (三)其他 其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可表示 为雷同的咳嗽咳痰表示,应细致查抄,以资辨别。 【医治】 (一)对症医治 咳嗽无痰或少痰,可用左美沙芬、喷托维林 (咳必清)镇咳。咳嗽有痰而不易咳出,可 选用盐酸氨溴索、溴己新 (必嗽平),桃金娘油提取物化痰,也可雾化帮帮祛痰。较为常用 的为兼顾止咳和化痰的棕色合剂,也可选用中成药止咳祛痰。发生支气管痉挛时,可用平喘 药如茶碱类、β 受体冲动剂等。发烧可用解热镇痛药对症处置。 2 (二)抗菌药物医治 有细菌传染时应及时利用。能够首选新大环内酯类、青霉素类,亦可选用头孢菌素 类或喹诺酮类等药物。大都患者口服抗菌药物即可,症状较沉者可经肌内打针或静脉滴注给 药,少数患者需要按照病原体培育成果指点用药。 (三)一般医治 多歇息,多饮水,避免劳顿。 【预后】 大都患者预后优良,少数体质弱者可迁延不愈,应惹起脚够注沉。 【防止】 加强体质,避免劳顿,防止伤风。改善糊口卫生,防止空气污染。断根鼻、咽、喉 等部位的病灶。 (白春学) 14 第三章 肺部传染性疾病 第一节 肺炎概述 肺炎 (pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化要素、 免疫毁伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎,也是最常见的传染性疾病之一。 正在抗菌药物使用以前,细菌性肺炎对儿童及老年人的健康极大,抗菌药物的呈现及成长 曾一度使肺炎病死率较着下降。但近年来,虽然使用强力的抗菌药物和无效的疫苗,肺炎总 的病死率不再降低,以至有所上升。 【风行病学】 2O 世纪 90 年代欧美国度社区获得性肺炎和病院获得性肺炎年发病率别离约为 12/1000 生齿和 5-10/1000 住院患者,近年发病率有添加的趋向。肺炎病死率门诊肺炎患者<1%-5%, 住院患者平均为 12%,人住沉症监护病房 (ICU)者约 40%。发病率和病死率高的缘由取社 会生齿老龄化、抽烟、伴有根本疾病和免疫功能低下相关,如慢性堵塞性肺病、心力弱竭、 肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、使用免疫 剂和等。此外,亦取病原体变化、病院获得性肺炎发病率添加、病原学诊断困 难、不合理利用抗菌药物导致细菌耐药性添加等相关。 【病因、发病机制和病理】 一般的呼吸道免疫防御机制 (支气管内黏液一纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御 的完整性等)负气管隆凸以下的呼吸道连结无菌。能否发生肺炎决定于两个要素:病原体和 宿从要素。若是病原体数量多,毒力强和 (或)宿从呼吸道局部和免疫防御系统损害, 即可发生肺炎。病原体可通过下列路子惹起肺炎:①空气吸人;②血行播散;③临近传染部 位延伸;④上呼吸道定植菌的误吸。肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌 (胃食管反流)和通 过人工气道吸人中的致病菌惹起。病原体间接抵达下呼吸道后,孳生繁衍,惹起肺泡毛 细血管充血、水肿,肺泡内纤维卵白渗出及细胞浸湿。除了金葡萄球菌、铜绿假单胞菌 和肺炎克雷伯杆菌等可惹起肺组织的坏死性病变易构成浮泛外,肺炎治愈后多不遗留瘢痕, 肺的布局取功能均可恢复。 【分类】 肺炎可按剖解、病因或患病加以分类。 (一)剖解分类 1.大叶性 (肺泡性) 肺炎病原体先正在肺泡惹起炎症,经肺泡间孔 (Cohn 孔)向其他 肺泡扩散,以致部门肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表示为肺本色炎症,凡是 并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X 线胸片显示肺叶或肺段的实变暗影。 2.小叶性 (支气管性) 肺炎病原体经支气管人侵,惹起细支气管、终末细支气管及 肺泡的炎症,常继发于其他疾病,如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒传染以及持久卧 床的危沉患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气 管腔内有排泄物,故常可闻及湿性啰音,无实变的体征。X 线显示为沿肺纹理分布的犯警则 斑片状暗影,边缘密度浅而恍惚,无实变现象,肺下叶常受累。 3.间质性肺炎 以肺间质为从的炎症,可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌 等惹起。累及支气管壁以及支气管四周,有肺泡壁增生及间质水肿,因病变仅正在肺间质,故 呼吸道症状较轻,非常体征较少。X 线凡是表示为一侧或双侧肺下部的犯警则条索状暗影, 从肺门向外舒展,可呈网状,其间可有小片肺不张暗影。 (二)病因分类 1.细菌性肺炎 如肺炎链球菌、金葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆 菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。 2.型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。 15 3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、大小 胞病毒、纯真疱疹病毒等。 4.肺实菌病 如白念珠菌、曲霉菌、现球菌、肺孢子菌等。 5.其他病原体所致肺炎 如立克次体 (如 Q 热立克次体)、弓形虫 (如鼠弓形虫)、 寄生虫 (如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。 6.理化要素所致的肺炎 如放射性毁伤惹起的放射性肺炎,胃酸吸人惹起的化学性肺 炎,或对吸入或内源性脂类物质发生炎症反映的类脂性肺炎等。 (三)患病分类 因为细菌学查抄阳性率低,培育成果畅后,病因分类正在临床上使用较为坚苦,目前多按 肺炎的获得分成两类,有益于指点经验医治。 1.社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia,CAP)是指正在病院外罹患的传染 性肺本色炎症,包罗具有明白暗藏期的病原体传染而正在人院后平均暗藏期内发病的肺炎。其 临床诊断根据是:①新近呈现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加沉,并呈现脓性痰,伴 9 9 或不伴胸痛。②发烧。③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。④WBC>10×10 /L 或<4×10 /L , 伴或不伴中性粒细胞核左移。⑤ X 线查抄显示片状、斑片状浸湿性暗影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液。以上 1-4 项中任何 1 项加第 5 项,除外非传染性疾病可做出诊断。CAP 常 见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒 (甲、乙型流感病毒, 腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。 2.病院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia,HAP)亦称病院内肺炎 (nosocomial pneumonia),是指患者入院时不存正在,也不处于暗藏期,而于人院 48 小时后正在病院 (包 括老年护理院、康复院等)内发生的肺炎。HAP 还包罗呼吸机相关性肺炎 (veritilator associated pneumonia,VAP)和卫生保健相关性肺炎 (healthcare associated pneumonia,HCAP)。其临床诊断根据是 X 线查抄呈现新的或进展的肺部浸湿影加上下列三个 临床征候中的两个或以上能够诊断为肺炎:①发烧跨越 38℃。②血白细胞增加或削减。③ 脓性气道排泄物。但 HAP 的临床表示、尝试室和影像学查抄性低,应留意取肺不张、心 力弱竭和肺水肿、根本疾病肺、药物性肺毁伤、肺栓塞和急性呼吸困顿分析征等相辨别。 无传染高危要素患者的常见病原体顺次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡萄球菌、大 肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等;有传染高危要素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、 肺炎克雷伯杆菌等,金葡萄球菌的传染有较着添加的趋向。 【临床表示】 细菌性肺炎的症状变化较大,可轻可沉,决定于病原体和宿从的形态。常见症状为咳嗽、 咳痰,或原有呼吸道症状加沉,并呈现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛。肺炎病变范畴大者可 有呼吸坚苦,呼吸困顿。大大都患者有发烧。晚期肺部体征无较着非常,沉症者可有呼吸频 率增快,鼻翼扇动,发绀。肺实变时有典型的体征,如叩诊清音、语颤加强和支气管呼吸音 等,也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者,患侧叩诊清音,语颤削弱,呼吸音削弱。 【诊断取辨别诊断】 肺炎的诊断法式包罗: (一)确定肺炎诊断 起首必需把肺炎取上呼吸道传染和下呼吸道传染区别开来。呼吸道传染虽然有咳嗽、咳 痰和发烧等症状,但各有其特点,上、下呼吸道传染无肺本色浸湿, X 线查抄可辨别。 其次,应把肺炎取其他雷同肺炎的疾病区别开来。肺炎常须取下列疾病辨别: 1.肺结核 肺结核多有中毒症状,如午后低热、冷汗、无力、体沉减轻、失 眠、心悸,女性患者可有月经失调或闭经等。X 线胸片见病变多正在肺尖或锁骨上下,密度不 匀,消失迟缓,且可构成浮泛或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌医治无效。 2.肺癌 多无急染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发觉 癌细胞能够确诊。肺癌可伴发堵塞性肺炎,经抗菌药物裕疗后炎症衰退,肿瘤暗影渐趋较着, 或可见肺门淋凑趣肿大,有时呈现肺不张。若颠末抗菌药物医治后肺部炎症不用失,或临时 消失后于统一部位再呈现肺炎,应亲近随访,对有抽烟史及春秋较大的患者,需要时进一步 做 CT、MRI、纤维支气管镜和痰零落细胞等查抄,免得贻误诊断。 3.急性肺脓肿 晚期临床表示取肺炎链球菌肺炎类似。但随病程进展,咳出大量脓臭 痰为肺脓肿的特征。X 线显示脓腔及气液平,易取肺炎辨别。 16 4.肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的要素,如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手 术和肿瘤等病史,可发生咯血、晕厥,呼吸坚苦较较着,颈静脉充盈。X 线胸片示区域性肺 血管纹理削减,有时可见尖端指向肺门的楔形暗影,动脉血气阐发常见低氧血症及低碳酸血 症。D-二聚体、CT 肺动脉制影 (CTPA)、放射性核素肺通气 /灌注扫描和 MRI 等查抄可帮 帮辨别。 5.非传染性肺部浸湿 还需解除非传染性肺部疾病,如肺间质纤维化、肺水肿、肺不 张、肺嗜酸性粒细胞增加症和肺血管炎等。 (二)评估严沉程度 若是肺炎的诊断成立,评价病情的严沉程度对于决定正在门诊某人院医治甚或 ICU 医治至 关主要。肺炎严沉性决定于三个次要要素:局部炎症程度,肺部炎症的播散和炎症反映 程度。沉症肺炎目前还没有遍及认同的诊断尺度,若是肺炎患者需要通气支撑 (急性呼吸衰 竭、气体互换严沉妨碍伴高碳酸血症或持续低氧血症)、轮回支撑 (血流动力学妨碍、外周 低灌注)和需要加强监护和医治 (肺炎惹起的脓毒症或根本疾病所致的其他器官功能妨碍) 可认为沉症肺炎。目前很多国度制定了沉症肺炎的诊断尺度,虽然有所分歧,但均沉视肺部 病变的范畴、器官灌注和氧合形态。美国传染疾病学会 /美国胸科学会 (IDSA/ATS)几经修 订,于 2007 年颁发了 CAP 处置的共识指南,其沉症肺炎尺度如下:次要尺度:①需要 有创机械通气;②传染性休克需要血管收缩剂医治。次要尺度:①呼吸频次≥30 次 /分; ②氧合指数 (PaO /FiO )≤250;③多肺叶浸湿;④认识妨碍 /定向妨碍;⑤氮质血症 (BUN 2 2 9 9 ≥20mg/dL);⑥白细胞削减 (WBC4.0 ×10 /L);⑦血小板削减 (血小板<10.0×10 /L); ⑧低体温 (T36℃);⑨低血压,需要强力的液体苏醒。合适 1 项次要尺度或 3 项次要尺度 以上者可诊断为沉症肺炎,考虑收人 ICU 医治。 (三)确定病原体 因为人类上呼吸道黏膜概况及其排泄物含有很多微生物,即所谓的一般菌群,因而,途 经口咽部的下呼吸道排泄物或痰无疑极易遭到污染,有慢性气道疾病如慢性支气管炎、支气 管扩张、老年人和危沉痾患者,其呼吸道定植菌较着添加,影响痰液中致病菌的分手和判断。 使用抗菌药物后可影响细菌培育成果。因而,正在采集呼吸道标本行细菌培育时尽可能正在抗菌 药物使用前采集,避免污染,及时送检,其成果才能起到指点医治的感化。目前常用的方式 有: 1.痰 咳痰标本采集便利,是最常用的下呼吸道病原学标本。采集后正在室温下 2 小时 内送检。先间接涂片,光镜下察看细胞数量,如每低倍视野鳞状上皮细胞<10 个,白细胞 >25 个,或鳞状上皮细胞:白细胞<1:2.5,可做污染相对较少的 “及格”标本接种培育。 7 痰定量培育分手的致病菌或前提致病菌浓度妻 10 cfu/ml ,能够认为是肺部传染的致病菌; 4 ≤10 cfu/ml,则为污染菌;介于两者之间,反复痰培育;如持续分手到不异细菌,浓 5 6 度 10 -10 cfu/ml 持续两次以上,也可认为是致病菌。 2.经纤维支气管镜某人工气道吸引 受口咽部细菌污染的机遇较咳痰为少,如吸引物 5 细菌培育其浓度≥10 cfu/ml 可认为是致病菌,低于此浓度者则多为污染菌。 3.防污染样本毛刷 (protected specimen brush,PSB) 如所取标本培育细菌浓度≥ 3 10 cfu/ml,可认为是致病菌。 4.支气管肺泡灌洗 (bronchial alveolar lavage,BAL) 如灌洗液培育细菌浓度≥ 4 3 10 cfu/ml,防污染BAL 标本细菌浓度≥10 cfu/ml,可认为是致病菌。 5.经皮细针吸检 (percutaneous fine-needle aspiration,PFNA)和开胸肺活检 两 种方式所取标本检测的性和性很好,但因为是创伤性查抄,容易惹起并发症,如气 胸、出血等,临床一般用于匹敌菌药物经验性医治无效或其他查抄不克不及确定者。 6.血和胸腔积液培育 肺炎患者血和痰培育分手到不异细菌,可确定为肺炎的病原菌。 如仅血培育阳性,但不克不及用其他缘由如腹腔传染、静脉导管相关染注释菌血症的缘由, 血培育的细菌也可认为是肺炎的病原菌。胸腔积液培育到的细菌则根基可认为是肺炎的致病 菌。因为血或胸腔积液标本的采集均颠末皮肤,故其成果须解除操做过程中皮肤细菌的污染。 7.尿抗原试验 (urinary antigen test) 包罗军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原。 虽然目前有很多病原学诊断方式,仍有高达 40%-50%的社区获得性肺炎不克不及确定相关 病原体。也没有一种方式能够确定所有的病原体,而每一种诊断查抄都有其局限性。别的, 标本污染,病原体的低检出率以及病原学诊断正在时间上的畅后性使大大都肺部传染抗菌医治 17 出格是初始的抗菌医治都是经验性的,并且相当一部门病例的抗菌医治一直是正在没有病原学 诊断的环境下进行。病院获得性肺炎 (如呼吸机相关性肺炎),免疫宿从肺炎和匹敌感 染医治无反映的沉症肺炎等,仍应积极采用各类手段确定病原体,以指点临床的抗菌药物治 疗。也可按照各类肺炎的临床和放射学特征估量可能的病原体 (表 2-3-1)。 【医治】 抗传染医治是肺炎医治的最次要环节。细菌性肺炎的医治包罗经验性医治和针对病原体 医治。前者次要按照当地域、本单元的肺炎病原体风行病学材料,选择可能笼盖病原体的抗 菌药物;后者则按照呼吸道或肺组织标本的培育和药物试验成果,选择体外试验的 抗菌药物。此外,还该当按照患者的春秋、有无根本疾病、能否有误吸、住通俗病房或是沉 症监护病房、住院时间长短和肺炎的严沉程度等,选择抗菌药物和给药路子。青丁壮和无基 础疾病的社区获得性肺炎患者,常用青霉素类、第一代头孢菌素等,因为我国肺炎链球菌对 大环内酯类抗菌药物耐药率高,故对该菌所致的肺炎不零丁利用大环内酯类抗菌药物医治, 对耐药肺炎链球菌可利用对呼吸系传染有特效的氟喹诺酮类 (莫西沙星、吉米沙星和左氧氟 沙星)。老年人、有根本疾病或需要住院的社区获得性肺炎,常用氟哇诺酮类、第二、三代 头抱菌素

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